Лечение гипертиреоидоза у кошек

Лечение гипертиреоидоза у кошек С. Кероак, Ф Гарнье

При лечении гипертиреоидоза у кошки необходим индивидуальный подход к каждому животному в зависимости от ситуации, так как нет общего «универсального рецепта». Дисфункция почек и/или сердечно-сосудистой системы, возраст животного, сопутствующие нарушения или осложнения гипертиреоидоза, особенности заболевания (уни- или билатеральные нарушения, наличие узла внутри грудной полости и т. д.), а также бюджет владельца - все это факторы, которые влияют на схему индивидуального терапевтического подхода. Тщательная диагностика, проведенная клиницистом, возможность располагать услугами известных диагностических центров, в которых проводится сцинтиграфическое исследование, а также использование радиоактивного йода для лечения - составляющие, которыми не следует пренебрегать.

В данной статье представлены различные схемы консервативной терапии, а также методы хирургического вмешательства. Они могут быть использованы как руководство и наставление при начале действий и при выборе показаний для каждого отдельного случая. В статье будут рассмотрены особенности антитироидной терапии, метаболической радиотерапии, а также технические нюансы при проведении хирургии.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Антитироидные лекарственные препараты

Антитироидные препараты предназначены для блокировки синтеза гормонов щитовидной железы у кошки, других видов животных и человека. Они воздействуют на щитовидную железу, подавляя включение йода втиреоглобулины и снижая образование гормонов ТЗ и Т4 (Feldman Е.С. Nelson R.W., 1996; Guenego L, Gautier R., Fauque F., Madelenat A., 1999). Эти лекарственные препараты не относятся к группе цитотоксических, и, следовательно, не изменяют природу клеток щитовидной железы. Ветеринарные специалисты во Франции располагает двумя антитироидными препаратами, используемыми для лечения кошек при гипертиреоидозе: бензилтиоурацил (Benzylthiouracil; Basdene R) и карбимазол (Carbimazole; Neomercasol R). Бензилтиоурацил, как и его американский аналог пропилтиоурацил, в настоящее время уже не рекомендуют для лечения гипертиреоидоза. Он обладает большим количеством побочных эффектов, в том числе вызывает анорексию, рвоту, летаргию. Но чаще наблюдают анемию, лейкопению или тромбоцитопению, которые проявляются через месяц после начала лечения (Doliger S, Devauchelle P., 1994; Feldman E.C.,Nelson R.W., 1996; Nelson R.W., 1998).

Карбимазол обладает сходным действием, вызывает меньше побочных эффектов. Он полностью вытеснил бензилтиоурацил. Карбимазол назначают в дозе 5 мг на кошку перорально каждые 8 часов (или по одной таблетке утром, в обед и вечером).

После двух или трех недель лечения, если достигнуто состояние эутиреоидоза, назначают препарат в дозе 5 мг каждые 12 часов (утром и вечером). При таком способе лечения максимальный эффект достигается через 3-15 дней. Но клинические проявления гипертиреоидоза иногда требуют проведение курса терапии в течение нескольких недель до полного их исчезновения. Однако у карбимазола так же возможны побочные действия (Behrend E.N. 1999; Rush J.E., 1996): анорексия, апатия, аутомутиляция лицевой поверхности, гепатотоксичность и, что бывает крайне редко, отмечаются изменения биохимических показателей, Побочное действие метимазола (данная форма производится в Северной Америке - Tapasol R - конечный метаболит карбимазола) отмечают приблизительно в 10 % случаев (Wolf A.M. 1997), вероятно, оно имеет аналогичный механизм (Behrend E.N. 1999). Значительно реже при применении метимазола, по сравнению с карбимазолом, изменяются гематологические показатели, что не сложно выявить путем подсчета форменных элементов крови в течение первых 3 месяцев курса терапии. Если при применении карбимазола появляются сильно выраженные побочные эффекты, то его назначение рекомендуют прервать и перейти на другой способ лечения. Если побочные эффекты, например нарушение пищеварения, менее выражены, то можно использовать более низкую дозу, которую затем постепенно увеличивают до необходимого уровня. Вторичный ятрогенный гипотиреоидоз встречается редко. Он обратим при прекращении курса терапии.

Антитироидные лекарственные препараты используют по разным показаниям (Kinitzer P.P., Peterson M.E. 1997). При хорошей переносимости их можно назначать длительно в качестве монотерапии при гипертиреоидозе. Для слишком пожилых кошек, страдающих сопутствующими нарушениями, а также в случае, когда владельцы отказываются от других лекарственных препаратов, карбимазол может иметь пожизненное показание.

Такой способ лечения также приемлем в целях стабилизации состояния на определенный период до момента, когда будет подобрана этиотропная терапия (хирургия или метаболическая радиотерапия). Такое лечение позволяет нормализовать функцию сердечно-сосудистой системы и почек, а также уменьшить катаболизм протеина и потерю веса. Кошки, которым провели консервативное лечение в течение нескольких недель до применения этиотропной терапии, имеют минимальный риск осложнений во время анестезии. Им в меньшей степени угрожает декомпенсация на фоне стрессов при госпитализации (Feldman Е.С., Nelson R.W., 1996).

С другой стороны, назначение антитироидных препаратов позволяет оценить реакцию организма за определенный период времени до того, как будут рассмотрены возможности окончательной терапии. Особенно это необходимо в случае, сопутствующей почечной недостаточности. Контроль, за функциональным состоянием почек осуществляют при достижении состояния эутироидоза, что позволяет сузить возможность выбора окончательной терапии (Adams W.H., Daniel G.В., Legendre A.M., 1997). Следовательно, если функции почек нарушаются при назначении карбимазола, то хирургия или метаболическая радиотерапия в основном противопоказаны. Поэтому необходимо проведение количественного анализа на уремию и креатининемию до и через 15 дней после проведения антитироидной терапии.

Руководство по соблюдению мероприятий на постоперационный период билатеральной тироидэктомии

Вторичный гипопаратиреоидоз проявляется в постоперационный период после билатеральной тироидоэктомии в случае, если одновременно имела место паратироидэктомия, была нарушена целостность паращитовидной железы или ее васкуляризация.

Выраженная хирургическая травма приводит к большей степени гипокальциемии. Такого рода осложнения, в основном, проявляются через 12-72 часа после проведения хирургической операции. Но если уровень кальция соответствует норме в течение 20 часов после такого рода манипуляции, то ее развитие маловероятно. Следовательно, при госпитализации должен быть обеспечен идеальный ежесуточный контроль кальциемии в течение 3 дней после проведения операции.

Если данное осложнение обнаружено, то следует учесть, что гипокальциемия персистирует в течение 2-9 дней, иногда в течение 2 недель. Дополнительное введение кальция рекомендуется, если количественное содержание ниже уровня 7,0 мг/дл (или ионизированного кальция менее 0,7 мМ/л). Клиническое проявление симптомов отмечают в случае, когда кальциемия ниже уровня 6,5 мг/дл. К визуально контролируемым симптомами относят тремор, тики на уровне головы, которые, в основном, разрешаются кризами тетании и генерализованными конвульсиями, часто сопровождающимися гипертермией.

1. Срочное оказание помощи при тетании

- 0,5-1,5 мл 10% р-ра глюконата кальция внутривенно в течение 10-20 минут,

- затем/или от 5 до 15 мг/кг/час в/в длительная инфузия.

2. Схема подкожного введения

- Применяют по окончании острого периода или если клинические симптомы имеют слабовыраженный характер: 1 -4 мл глюконата кальция, разведенного в соотношении 1:1с 0,9% р-ром NaCI, п/к 3-4 раза в сутки в случае необходимости.

3. Поддерживающая терапия

- Когда достигнута стабилизация кальциемии, то можно дополнительно перорально вводить следующие препараты: глюконат, лактат или карбонат кальция из расчета 25 мг/кг 2-3 раза в сутки

- некоторые авторы рекомендуют одновременно вводить перорально витамин Д:

- эргокальциферол, витамин Д2 (Sterogyl R - раствор, который можно пить, или Zyma-D2 R - также раствор, для перорального назначения) в дозе 4000-6000 ЕД/кг в сутки в начале, затем назначают поддерживающую терапевтическую дозу из расчета 1000-2000 ЕД/кг от 1 раза в сутки до 1 раза в неделю (максимальный эффект лечения длится в от 5 до 21 дня);

- кальцитриол (calcitriol) 1,25 (OH)2D3 (Rocatrol R в капсулах) из расчета 20-30 нг/кг в сутки в течение 3-4 дней, затем для поддержания терапевтической концентрации препарата из расчета 5-15 нг/кг (максимальный эффект наблюдают в течение 1-4 дней);

- альфакальцидол (alfacalcidol), (1 (OH)D3) (Un-Alfa) 1 капля (0,1 мкг) в сутки.

Такая схема лечения в виду возрастающего гидроксилирования в печени в 1,25 раза оказывает великолепную терапевтическую помощь в отсутствии паратгормона.

Тщательный контроль необходим при назначении кальция, чтобы четко оценить эффективность лечения и исключить передозировку:

- мониторинг количественного содержание кальция проводят каждые 4-24 часа в зависимости от состояния пациента;

- проводят аускультацию и ЭКГ при внутривенном назначении кальция: если отмечают брадикардию или снижение интервала QT, немедленно прерывают инфузию кальция, затем проводят определение его концентрации и, соответственно, заместительную терапию (его коррекцию), если в этом есть необходимость.

Дозу назначаемых лекарственных препаратов снижают постепенно, затем прекращают их дачу по мере возможности. Кошки, подверженные гипопаратиреоидозу после тироидоэктомии, обычно страдают гипокальциемией в течение 1 -2 недель, тогда как клинические симптомы также могут присутствовать до 3 месяцев.

Приложение 1.

Вполне логично использовать карбимазол в первую очередь при постановке диагноза на гипертиреоидоз вне зависимости от предполагаемого в дальнейшем лечения. Назначение этого лекарственного препарата необходимо прерывать за две недели до проведения метаболической радиотерапии, так как он уменьшает инкорпорацию йода в тиреоциты (Peterson M.E., Becker D.V., 1995). Это, в свою очередь, провоцирует уменьшение аккумуляции радиоактивного йода в щитовидной железе и, следовательно, снижает его эффективность.

Имеются и другие антитироидные лекарственные препараты, но в связи с более низкой эффективностью они применяются реже. Лучшим среди них считают иподат (ipodate). Иподат - это вещество, используемое в холецистографии в гуманитарной медицине. Одной из его характеристик является способность быстро снижать уровень трийодтиронина (ТЗ), а затем, через более длительный промежуток времени - сывороточный тироксин (Т4). Этот лекарственный препарат эффективен лишь в 75% случаев, что было показано сравнительно недавно в исследованиях, проведенных на 12 кошках (Murray L.A.S., PetersonM.E., 1997). Однако он является альтернативой при лечении животных, которые не переносят карбимазол, а так же если не приемлемы другие формы лечения. В сочетании с пропранололом он более эффективен для стабилизации состояния пациента, страдающего гипертиреоидозом в предоперационном периоде (Foster D.J., Thoday K.L., 1999). Следовательно, основным показанием для такого рода сочетанной терапии является стабилизация гипертиреоидоза при непереносимости к карбимазолу, в частности, если речь идет о предполагаемом хирургическом вмешательстве.

Метаболическая радиотерапия

Метаболическая радиотерапия - это один из лучших способов решения проблемы гипертиреоидоза у кошек. Цель лечения - добиться нормализации у пациента после одного сеанса облучения. В частности, показанием для применения этого способа лечения являются: узлы щитовидной железы, располагающиеся в грудной полости; гиперплазия или билатеральная аденома данного органа. Еще не доказано, что лечение аденокарциномы с помощью методов радиотерапии и хирургии является идеальным. Исследование по эффективности радиотерапии проводилось на ранее прооперированных кошках (7 случаев) с рецидивом аденокарциномы щитовидной железы (Guptill L, Scott-Monrieff C.R., Janovitz E.B., 1995). После однократного сеанса радиотерапии была получена ремиссия продолжительностью от 10 до 41 месяца. Шесть кошек погибли вследствие осложнений, вызванных хроническими заболеваниями нетироидной природы. Следует отметить, что радиотерапия является адекватным методом лечения аденокарциномы щитовидной железы, но эффективность этого лечения еще не была оценена даже приблизительно.

Йод 131 является радиоизотопом, выбранным для данной процедуры, так как он в большей степени улавливается клетками щитовидной железы фотоны и бета-частицы, воздействующие на клетки щитовидной железы как специфические разрушающие факторы (KintzerP.R, PetersonM.E., 1997).Такого рода деструкция носит весьма специфический характер в щитовидной железе, так как эти частицы в среднем проходят максимальную дистанцию до 2 мм со средним расстоянием 400 микрометров. Благодаря этому сохраняются соседние ткани, относящиеся к паращитовидной железе.

Дозу йода 131 можно назначать после подсчета по нескольким формулам. Преимущество ни одной из них не доказано. В настоящее время во Франции при лечении гипертиреоидоза фиксированная доза составляет 5 микрокюри (mCi) для аденом или аденоматозных гиперплазии. Доза в 20 mCi для аденокарцином была использована для лечения гипертиреоидоза у кошек (Doliger S., Devauchelle P., 1994).

В целом, положительного результата достигли в 90-95 % случаев при лечении только одним йодом 131. Клетки щитовидной железы быстро разрушаются при интенсивном облучении. В большинстве случаев максимально выраженный положительный результат следует ожидать через 6-12 недель. Вероятно, это связано с атрофией и длительным фиброзом клеток, подвергшихся частичному разрушению (Peterson M.E., Becker D.V., 1995).

После проведения лечения кошку следует госпитализировать в специальном изолированном помещении. Манипуляции с пациентом должен осуществлять квалифицированный специалист, который имеет право на работу условиях радиации. Этот период в среднем составляет две недели. Некоторые кошки могут нуждаться в повторном лечении (менее 10 %), и рецидив через месяц или несколько лет вполне возможны (2,5 % случаев) (Peterso М.Е., Becker D.V., 1995).

Наиболее частым побочным эффектом проведения метаболической радиотерапии является гипотиреоидоз. Он проявляется редко (около 2% кошек, подверженных лечению) и легко устраняется путем назначения левотироксина.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Иссечение одной или двух долей щитовидной железы считают эффективным способом лечения гипертиреоидоза за кошек. Данная процедура не представляет сложности, не требует специальных материалов, и, следовательно, может быть выполнена на базе большинства ветеринарных клиник. Идеально тиреоидэктомию проводить после терапевтической подготовки пациента карбимазолом как минимум в течение 2 недель. Кроме того, проводят сцинтиграфическое исследование, с помощью которого определяют поражение одной или двух долей щитовидной железы, идентифицируют присутствие узла в грудной клетке. Без проведения сцинтиграфии исследуемая доля может показаться нормальной, и, следовательно, оставлена, в то время как ее секреция завышена. Это - одна из ошибок при проведении тироидэктомии (Feldman Е.С., Nelson R.W., 1996). Установлено, что примерно в 15 % случаев билатерального нарушения одна из долей макроскопически кажется нормальной (Kinitzer P.P., 1994).

Таблица 1. Сравнительная характеристика разных методов хирургического вмешательства при билатеральной тироидэктомии.

Метод

• экстракапсулярный

• интракапсулярный

• экстра- и интракапсулярная модификация

• поэтапная со временем

Преимущество +

• слабая степень обратимости

• слабовыраженная послеоперационная гипокальциемия (15-26%)

• слабо выраженное восстановление (0-5%)

• отсутствие обратимости слабо выраженная или отсутствие гипокальциемии

• кратковременная госпитализация

Недостатки -

• до 82% постоперационная гипокальциемия

• общая повышенная активность восстановления (8-22%)

• в целом, умеренная гипокальциемия в постоперационный период (23-36%)

• необходимость двух этапов хирургического вмешательства

Наиболее часто после проведения билатеральной тиреоидэктомии отмечают гипопаратиреоидоз с постоперационной (слабо выраженной или фатальной) гипокальциемией (приложение 1). Паралич гортани или синдром Клод-Берна-Хорнера также можно наблюдать вследствие травмы неврогенной природы в постоперационный период.

Анатомия щитовидной железы (Glandula thyroidea)

Щитовидная железа (парный орган) у кошки располагается каудально по отношению к гортани и медиально к грудинно-щитовидным мускулам (m. sternothyroideus) (фото 1 и рис.1). Когда железа находится в нормальном состоянии, она имеет длину 10 мм, ширину 4 мм и высоту 2 мм (фото 2). Кровоснабжение обеспечивается через малую артерию, располагающуюся в краниальном полюсе щитовидной железы, в то время как венозный отток осуществляется краниальной и каудальной венами. Гортанные возвратные нервы (п. Laryngeus reccurens) проходят дорсо-медиально по отношению к долям щитовидной железы в перитрахиальной фасции. Две паращитовидные железы располагаются на каждой доле щитовидной железы у кошки. Первая локализуется в паренхиме щитовидной железы, вторая прикрепляется к наружной капсуле возле краниального полюса. Объем щитовидной железы при гипертиреоидозе может увеличиваться в три или даже в четыре раза. При этом она может смещаться вентрально или каудально по отношению к первоначальному положению. Аккуратное проведение пальпаторного исследования обычно позволяет выявить локализацию щитовидной железы у кошек, страдающих гипертиреоидозом (Flanders J.A., 1994).

Методы хирургического вмешательства

В литературе описано много методов хирургического вмешательства (Flanders J.A., 1994; 1999): экстра- и интракапсулярный, интракапсулярный модифицированный, экстракапсулярный модифицированный, билатеральная поэтапная тиреоидэктомия (табл.1).

Экстракапсулярная техника заключается в иссечении щитовидной железы без разреза капсулы с попыткой предохранить наружную паращитовидную железу и ее васкуляризацию. Этот метод не рекомендуется, поскольку он несет в себе повышенный риск вторичного гипопаратироидоза.

Интракапсулярная техника была разработана для того, чтобы попытаться снизить наличие осложнений в постоперационный период, характерных для экстракапсулярного метода. Капсулу надрезают продольно, щитовидную железу отделяют с помощью влажного ватного тяжа и извлекают из капсулы. Этот метод имеет преимущество, так как позволяет снизить постоперационные осложнения, но в то же время иногда не обходится без рецидива. Модифицированный интракапсулярный метод хирургического вмешательства заключается в надсечении капсулы щитовидной железы вокруг паращитовидной после удаления из капсулы самой железы. Таким образом, остается часть капсулы, прилегающей к паращитовидной железе (рис. 3).

Модифицированный экстракапсулярный метод хирургического вмешательства осуществляют по тому же принципу. Сначала капсулу надрезают приблизительно на 300 градусов вокруг паращитовидной железы. Затем осуществляют экстирпацию (полное удаление) щитовидной железы, с прилегающей к ней капсулой (рис. 4).

Билатеральная поэтапная тиреоидэктомия - это совсем недавно описанный в литературе метод (Guenego L, Gautier R., Fauquex F, Madelenat A., 1999; Nelson R.W., 1998; Norsworthy G.D., 1998). Принцип данной манипуляции заключается в проведении право- и левосторонней тироидэктомии с интервалом в 3-4 недели. Предлагаемый способ имеет много преимуществ в отношении последствий постоперационного периода. Отсутствует постоперационная гипокальциемия, уменьшается время проведения операции и госпитализации. Появляется возможность тестирования характера секреции щитовидной железы, который может соответствовать норме вследствие иссечения первого гипертрофированного узла. Следовательно, после иссечения только одной щитовидной железы можно определить концентрацию Т4 до повторного проведения хирургической операции, что, собственно, позволяет убедиться в её необходимости. Кроме того, владельцу рекомендуется наблюдать за животным в послеоперационный период для своевременного выявления рецидива заболевания, проявляющегося на второй доле щитовидной железы. Основной недостаток метода заключается в необходимости повторного выполнения хирургической операции и анестезии.

Для проведения двухэтапной операции предлагается два способа. На первом этапе тиреоидэктомию осуществляют по методу, который выбирает сам хирург, имея в виду возможность оставить паращитовидную железу на месте. Проведение хирургической операции с другой стороны осуществляют через 3 или 4 недели. Второй метод был описан совсем недавно. Суть его заключается в выполнении тиреоидэктомии экстракапсулярно, то есть без иссечения паращитовидной железы (речь идет о тироидэктомии и паратиреоидэктомии). Затем наружная паращитовидная железа отделяется от капсулы щитовидной до того, как она должна быть реимплантирована в разрез, выполненный, как правило, на грудинноподъязычном мускуле (m. sternohyoideus) Иссеченный участок мышечной ткани ушивают так, как это делают с подкожной клетчаткой и кожным покровом. Тироидэктомию с противоположной стороны осуществляется через 4 недели. Это позволяет обеспечить реваскуляризацию реимплантированной паращитовидной железы. Согласно данным Norsworthy G.D. (1998), послеоперационной гипокальциемии и рецидива гипертиреоидоза при использовании данного метода хирургической терапии не бывает, Кроме того, кошка может быть возвращена владельцу на следующий день после проведения операции. Метод поэтапной билатеральной тироидэктомии, в частности, рекомендуется, хирургам, не имеющим опыта в данной области хирургической терапии. Он позволяет более точно использовать такого рода манипуляцию без риска возникновения послеоперационной гипокальциемии. Некоторые хирурги, обладающие опытом, в равной степени используют и другие методы (Norsworthy G.D., 1998). Способы проведения билатеральной поэтапной тироидэктомии подробно описаны в литературе. Что касается анестезии кошек, страдающих гипертиреоидозом, то такого рода информация будет представлена в виде статьи под названием «Особенности анестезии кошек при гипертиреоидозе и собак при гипотиреоидозе».

Таблица 2. Преимущества и недостатки различных методов терапии при гипертиреоидозе.

Лечение

Преимущества +

Недостатки -

•карбимазол

• небольшая стоимость

• эффективный

• позволяет стабилизировать

состояние животного быстро

• обратный эффект

• вторичное осложнение

• повседневное и пожизненное

назначение

• необходим частый контроль

• метаболическая

радиотерапия

• монотерапия (95% случаев)

• лечение узлов,

располагающихся в грудной

полости

• не требуется проведения

анестезии/хирургии

• требуется специализированный

центр

• длительная госпитализация

• вторичный гипотиреоидоз

возможен (2% случаев)

• тироидэктомия

• окончательное и эффективное лечение

• ни один сложный материал для этого не требуется

• требуется анестезия

• частые послеоперационные осложнения (в основном,

Связанные сгипопаратиреоидозом)

• Рецидив гипертиреоидоза возможен

Приложение 2.

ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ О ЛЕЧЕНИИ

Для оказания адекватного лечения необходимо иметь достаточную информацию и схему терапевтического подхода. Для этого требуются следующие данные: количество форменных элементов и общая биохимическая картина крови (мочевина, креатинин, ферменты печени, ионограмма, другие показатели, если в этом есть необходимость), величина артериального давления и оценка состояния сердца (если есть показания при клиническом обследовании). Все детали общего клинического обследования описаны в 1-й части данной статьи: «Этиопатогенез и актуальность диагностики». Эти показателе позволяют выбрать схему индивидуального терапевтического подхода, адаптированного к кошке и удобного для ее владельца, а также сделать прогноз.

Общий план действий

На период до постановки окончательного диагноза кошка должна получать лекарственный антитироидный препарат (карбимазол), в течение двух недель. Это позволяет оценить ответ на лечение и определить возможность осложнений во время терапевтического вмешательства (в основном, ухудшение состояния почек). После двухнедельного курса лечения животное возвращают в клинику для осмотра, где следует обращать особое внимание на аномалии во время аускультации, вес тела, общее состояние организма. Производят анализ крови на количественное содержание основного Т4, также следует определить концентрацию сывороточной мочевины и креатинина, Если животное чувствует себя хорошо, Т4, а также параметры почек соответствуют физиологической норме, можно) сказать, что тактика лечения выбрана.: Идеальным считают сцинтитрафическое исследование щитовидной железы, которое позволяет принять окончательное решение. В случае унилатерального поражения, вероятно, тироидэктомия, является оптимальной, так как она наиболее проста и дешева. С другой стороны, представляется возможным проведение гистоморфологического анализа, чтобы получить достоверную информацию о природе узла, в основном установить возможность наличия аденокарциномы щитовидной железы.

Когда с помощью метода сцинтиграфического исследования удается подтвердить билатеральное нарушение или присутствие узла внутри грудной клетки, то оптимальным следует считать метаболическую радиотерапию. В отдельных случаях (например, отказ владельца животного) можно ориентироваться на проведение хирургической операции или консервативной антитироидной терапии в течение всей жизни животного. Стоимость сцинтиграфического исследования, по всей вероятности, не слишком высока, если учесть, что хирургическая операция иногда может быть дорогостоящей. Иногда возникает послеоперационное осложнение, требующее длительной госпитализации пациента с лечением и повторными анализами крови.

Сведения о преимуществах и недостатках терапевтического выбора предложены в таблице 2.

Частный случай (сопутствующая почечная недостаточность)

Если у кошки исследуемые параметры функционального состояния почек существенно завышены, то следует иметь в виду тяжелую хроническую почечную недостаточность. Она проявляется увеличением гломерулярной фильтрации (полиурия) по причине гипертиреоидоза (Adams W.H., Daniel G.B., LegendreA.M., 1997; Dibartola S.R, Broome M.R., Stein B.S., Nixon M., 1996). Это особая категория пациентов, которая, к сожалению, не может иметь благоприятного терапевтического исхода при гипертиреоидозе. Этой категории животных назначают малую дозу карбимазола (например, 5 мг в сутки), таким образом, чтобы сбалансировать состояние гипертиреоидоза и почечной недостаточности. Данная схема лечения предполагает поддержание слабой гипертензии в почечной артерии, позволяя одновременно вести поиск возможности стабилизации потери веса и состояния сердечно-сосудистой системы.

Симптоматическое лечение почечной недостаточности включает диетическое кормление с пониженным содержанием протеина, назначение антиэмеретических (противорвотных) и антиацидных препаратов, а также абсорбентов фосфора в ассоциации с карбимазолом. В некоторых случаях возникает необходимость полного прекращения дачи антитиреоидных препаратов в связи с функциональным состоянием почек. Поэтому очень важно соблюдать этап терапевтической апробации карбимазола во всех случаях при гипертиреоидозе у кошек и проводить тщательный контроль функции почек, чтобы применить наиболее адекватную терапию (Adams W.H., Daniel G.B., Legendre A.M., 1997). Прогноз у животных с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью сдержанный или отрицательный на средний или отдалённый период времени.

Частный случай (застойная сердечная недостаточность)

Проявление застойной сердечной недостаточности при гипертиреоидозе кошек за последние годы существенно снизилось: 20 лет назад её отмечали в 20% случаев, на сегодняшний день менее 10% (Broussard J.D., Peterson M.E., Fox P.R., 1995, 1997; Peterson M.E., Randolf J.P., MooneyC.T., 1994). Это объясняют более ранней диагностикой гипертиреоидоза и его лечением, что обеспечивает профилактику тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы: системной гипертензии и вторичной гипертрофической кардиомиопатии вследствие тиреотоксикоза. С другой стороны, рекомендуется исключать гипертиреоидоз у всех кошек, страдающих кардиопатией, так как прогноз данной вторичной сердечной патологии благоприятный в отличие от кардиопатий идиопатической природы. Лечение застойной сердечной недостаточности в первую очередь предполагает применение диуретиков, что позволяет снизить нагрузку на сердце. Лечение гипертиреоидоза антитироидными препаратами при постановке диагноза следует проводить немедленно, так как это дает шансы на восстановление сердечно-сосудистой системы до состояния физиологической нормы. Другие способы лечения кардиопатий буду! рассматриваться в зависимости от их происхождения. Если сократительная способность миокарда повышена (по результатам ЭКГ), то оптимальным следует считать назначение бета-блокаторов (пропранолол, атенолол). Их действие заключается в ограничении адренергических эффектов при гипертиреоидозе и, следовательно, снижении частоты работы сердца, нормализации сократительной способности и системного артериального давления. С другой стороны, они имеют противопоказание при недостаточности миокарда, когда это подтверждено методом эхокардио-графического исследования. Foster P.R., Thoday K.L. (1999); Jacobs G., Whitem T, Sams R., Calvert C, Ferguson D. (1997) исследовали действие бета-блокаторов на стабилизацию сердечно-сосудистой системы у кошек, страдающих гиперти-реоидозом, в том числе в предоперационный период. Установлена возможность их использования в сочетании с иподатом у кошек при непереносимости карбимазола.

Стабилизация гипертиреоидоза посредством терапевтического лечения в течение нескольких недель может вызвать полную ремиссию нарушения сердечной деятельности. Следовательно, прогноз выздоровления этой категории животных при таком способе лечения благоприятный.

Реальность лечения данной категории пациентов в частной клинике

Гипертиреоидоз - это часто выявляемое заболевание, лечение которого не представляет сложности. Схема практического руководства для работы кошками, страдающими гипертиреоидозом (и с их владельцами!) во время приема показана на рисунке 5.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гипертиреоидоз - это заболевание, которое все чаще будут выявлять в частных клиниках. Вероятно, оно имеет тенденцию к распространению не только в Северной Америке, но и в Европе, Очень важно учесть, что медикаментозное лечение кошек ассоциируется требованием высокого качества обслуживания в частных клиниках. Гипертиреоидоз кошки относительно легко диагностируется и лечится, но это заболевание требует проведения дальнейших исследований.


Возврат к списку


-